③訴状

令和三年（ワ）第４■１号　損害賠償請求事件 　　　　　　　　　　　

原告　愛犬の飼い主　

被告　ペラブアペットケルヌッケことメリユミ　ヂウセコ

　　　代表者名　メリユミ　ヂウセコ　（院長）　

　　　　　　　 　　訴　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和三年１１月１０日

スゼアキ地方裁判所ネミデ支部民事部１Ｂ係御中

　　　　　　　　　〒■■■－■■■■　■■県■■市■■■■■■■−■

　　　　　　 原告　　愛犬の飼い主　　 印　　　　　　　

電 話　　０■■－■■■■－■■■■

　　　　　　　　 電 話　　０■■■－■■－■■■■

　　　　　　　　 ＦＡＸ　 ０■■■－■■－■■■■

（送達場所）　　　〒■■■－■■■■　■■県■■市■■■■■■■−■

　　　　　　 原告　　 愛犬の飼い主

〒■■■－■■■■　スゼアキ県ウタエ市ヘタ　■■■■−■■■

　　　　　　 被告　　ペラブアペットケルヌッケこと

メリユミ　ヂウセコ　

　　　　　　　　　　　　　代表者名　 メリユミ　ヂウセコ 　（院長）

損害賠償請求事件

訴訟物の価額１０，０００，０００円　および　謝罪文

ちょう用印紙額　５０，０００円

１ 請求の趣旨

追って連絡する。

２　請求の原因

追って連絡する。